様式第12号の2(第5条関係)

露店等の開設届出書
　　年　　月　　日　

　　湖南広域消防局　消防署長　　様

届出者　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
(電話　　　　　　　　　)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
開設期間	自　  　年　　 月  　日
至   　 年　 　月　  日	営業時間	開始　   　時　    　分
終了  　 　時     　 分	
開設場所		
催しの名称		
開設店数　		消火器の
設置本数		
現場責任者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　1　法人または組合にあっては、その名称、代表者氏名および主たる事務所の所在地を記入すること。 
　　  　2　露店等の開設場所ならびに対象火気器具等および消火器の設置場所にかかる略図を添付すること。
　　    3　※印の欄は、記入しないこと。