様式第1号(第4条関係)
表示マーク交付(更新)申請書
年　　月　　日
　湖南広域消防局　消防署長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　    　　 　　　　
氏名(法人の場合は、名称および代表者氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり「湖南広域消防局防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク(□金・□銀)の交付(更新)を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
	収容人員	　	管理権原者	□単一権原・□複数権原	
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　　地下　　階	
		床面積　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　m2	
交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
添付書類	□　防火(防災管理)対象物定期点検報告書(写)
□　防火(防災管理)対象物定期点検の特例認定通知書(写)
□　消防用設備等点検結果報告書(写)
□　定期調査報告書(写)
□　危険物製造所等定期点検結果報告書(写)
□　その他消防署長が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
※受付欄	※経過欄	※備考	
　	　

	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
様式第3号(第6条関係)
表示マーク受領書
年　　月　　日
　湖南広域消防局　消防署長　　　　様

                         受領者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は、名称および代表者氏名)　印

　表示マーク(□金・□銀)を受領しましたので、今後、下記の事項を遵守いたします。

記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
表示マーク交付年月日	年　　月　　日	交付番号	　	
〈表示マーク交付に伴う遵守事項〉
1　表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームページ等へ掲載を行うこと。
　 なお、ホームページ等への掲載に際しては、消防署長から配付された表示マークの電子データを必ず原データとして使用すること。
2　表示マークは貸与するものであり、破損等のないように取扱いに注意すること。
3　表示有効期間中であっても次の各号のいずれかに該当する場合は、表示マークを返還するものとし、また、ホームページ等に表示マークを使用している場合は、その使用をとりやめること。
　(1)　防火対象物において表示基準に適合しないことが明らかとなった場合
　(2)　防火対象物において火災が発生し、表示基準への適合性の調査の結果、不適合であることが確認された場合
　(3)　ホームページ等への表示マークの使用に際して、消防署長から配付された表示マークの電子データを無断で転用した場合	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

様式第6号(第12条関係)
表示制度対象外施設申請書
年　　月　　日
　湖南広域消防局　消防署長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は、名称および代表者氏名)　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　　地下　　階	
		床面積　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　m2	
添付書類	□　防火(防災管理)対象物定期点検報告書(写)
□　防火(防災管理)対象物定期点検の特例認定通知書(写)
□　消防用設備等点検結果報告書(写)
□　定期調査報告書(写)
□　危険物製造所等定期点検結果報告書(写)
□　その他消防署長が必要と認める書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
特記事項	　	
※受付欄	※経過欄	※備考	
　	　

	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　表示基準に適合していることを証明するために、必要と認められる資料を添付すること。
　　　　4　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

様式第7号(第12条関係)
表示制度対象外施設通知書
湖広消　発第　　　　号　
年　　月　　日　

　
　(申請者住所・氏名等)　　　　様

湖南広域消防局　　　　　　　　　　　
消防署長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の防火対象物については、「湖南広域消防局防火基準適合表示要綱」に基づく表示制度の対象外施設であることが確認されたので通知します。
記	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	※令別表第一(　　)項	
	構造・規模	　　　　造　　地上　　階　　地下　　階	
		床面積　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　　m2	
特記事項	　	
※受付欄	※経過欄	※備考	
　

	　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。

別図(第6条関係)
		
表示マーク(金)	表示マーク(銀)	
備考
1　様式の大きさは、日本産業規格B4とする。
2　色彩は、地を紺色、その他のもの(消防本部名を除く。)にあっては、それぞれ金色・銀色とする。